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1. IDENTIFICACIÓN DEL CONSUMIDOR RECLAMANTE / CONSUMER IDENTIFICATION

Nombre / Name

Domicilio / Address

Tipo de Doc. / Type of Doc.

Num. Documento / Num. Document

Teléfono / Phone

E-mail / E-mail address

En caso de ser menor de edad / In case of under age Padre o Madre / Father or Mother / Guardian

2. IDENTIFICACIÓN DEL BIEN CONTRATADO / IDENTIFICATION OF PRODUCT OR SERVICE

Producto / ProductServicio / Service

Monto reclamado / Amount reclaimed

Descripción / Description

3. DETALLE DE LA RECLAMACIÓN Y PEDIDO DEL CONSUMIDOR / DETAILS OF THE COMPLAINT AND CLIENT REQUEST

Reclamo / Claimi (1)Queja / Complainti (2)

Detalle / Detail

Pedido / Request

4. OBSERVACIONES Y ACCIONES ADOPTADAS POR EL PROVEEDOR / OBSERVATIONS AND ACTIONS TAKEN BY THE PROVIDER

Fecha de comunicación de la respuesta / Date of response

(1) RECLAMO: Disconformidad relacionada a los productos o servicios.
CLAIM: Dissatisfaction related to products or service.

(2) QUEJA: Disconformidad no relacionada a los productos o servicios, descontento respecto a la atención al publico.
COMPLAIN: Dissatisfaction unrelated to products or service, or disconfort whit service to the public.

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